Lapsen tiedot

(Sulkuotsikoiden alla olevat asiat voidaan jättää täyttämättä)

	Lapsen / nuoren etunimi	Syntymäkuukausi ja -vuosi		
	Uskontokunta / väestönrekisteri	lapsen / nuoren sisarukset ja syntymävuodet	
	Kotikunta	(Osoite kotikunnassa)	
	Lapsen / nuoren nykyinen osoite, ellei asu huoltajien kanssa (jos laitos, yhdyshenkilö ja puh.)	
	Kiireellinen sijoitus
 Ei  Kyllä

Huostaanotto  
 Ei  Kyllä
 Vireillä	Pvämäärä	Avohuollon tukitoimena

Sijoitus 

Tukiperhe  	Tuen tarpeen arvioitu kesto	
	Mahdolliset aikaisemmat tukiperheet / sijoituspaikat ja ajat	
	Nykyinen koulu / päivähoitopaikka 	(Luokka ja opettaja / yhdyshenkilö koulukäynnin tai päivähoidon järjestelyjen osalta)	
	Koulunkäynti ja oppiminen sekä niihin liittyvät erityistarpeet. Mistä tiedot on saatu?
	
	Lapsen / nuoren psyykkinen kehitys: psyykkinen terveydentila, käyttäytyminen ja mahdolliset ongelmat. 
Lasten tai nuorisopsykiatriset tutkimukset / hoidot. Tutkimuksen / hoidon tarve tällä hetkellä / terapian tarve. 
Erityishoidon tarve tällä hetkellä. Mistä tiedot on saatu?	
	Lapsen / nuoren fyysinen terveydentila: allergiat, diagnoosit, tarvittavat toimenpiteet ja apuvälineet, terveysriskit, erityishoidon tarve. Mistä tiedot on saatu?	
	Lapsen / nuoren kasvuun ja kehitykseen vaikuttaneet kokemukset 
	
	Lapsen / nuoren vuorovaikutustaidot, ihmissuhteiden pysyvyys ja harrastukset	
	Sisarusten väliset suhteet ja muut merkitykselliset ihmissuhteet	
	Lapsen / nuoren mielipide avohuollon tukitoimesta tai sijoituksesta ja toiveet tukiperheestä/sijoituspaikasta	
	Avohuollon tukitoimen tarpeeseen vaikuttavat pääasialliset syyt 
Huostaanoton perusteet	
	Avohuollon tukitoimen / sijoituksen tavoitteet ja arvioitu kesto	
	Sosiaalityöntekijän arvio sopivasta tukiperheestä / sijoituspaikasta	
Äidin tiedot

(Sulkuotsikoiden alla olevat asiat voidaan jättää täyttämättä)
	Äidin etunimi	Syntymävuosi	Uskontokunta/väestörekisteri	
	Siviilisääty

 Naimaton

 Avioliitossa
puolison nimi (ellei sama kuin lapsen isä)

_________________________________

 Avoliitossa
puolison nimi (ellei sama kuin lapsen isä)

_________________________________

 Rekisteröidyssä parisuhteessa, puolison nimi

_______________________________________

 Huoltaja

 Eronnut   Leski, Milloin puoliso kuollut _________	
	Asuinkunta (osoite, puhelin)	
	(Ammatti)	(Työpaikka / Mistä alkaen työttömänä?)	
	Äidin elämäntilanne ja lastenhoitokykyyn vaikuttavat seikat sekä yhteistyövalmiudet

	
	Äidin ja sijoitettavan lapsen/nuoren välinen kiintymyssuhde ja vuorovaikutus

	
	Äidin suhtautuminen avohuollon tukitoimeen tai huostaanottoon sekä toivomukset perhehoito-/sijoituspaikasta
	
Isän tiedot

(Sulkuotsikoiden alla olevat asiat voidaan jättää täyttämättä)
	Isän etunimi	Syntymävuosi	Uskontokunta / väestörekisteri	
	Siviilisääty

 Naimaton

 Avioliitossa
puolison nimi (ellei sama kuin lapsen isä)

_________________________________

 Avoliitossa
puolison nimi (ellei sama kuin lapsen isä)

_________________________________

	

 Rekisteröidyssä parisuhteessa, puolison nimi

_______________________________________

 Huoltaja

 Eronnut   Leski, Milloin puoliso kuollut ________
	
	Asuinkunta (osoite, puhelin)	
	(Ammatti)	(Työpaikka / Mistä alkaen työttömänä?)	
	Isän elämäntilanne ja lastenhoitokykyyn vaikuttavat seikat sekä yhteistyövalmiudet

	
	Isän ja sijoitettavan lapsen/nuoren välinen kiintymyssuhde ja vuorovaikutus

	
	Isän suhtautuminen avohuollon tukitoimeen tai huostaanottoon sekä toivomukset perhehoito-/sijoituspaikasta 

	
Muut lapsen avohuollon tukitoimeen / sijoitukseen vaikuttavat asiat	Vanhempien keskinäinen vuorovaikutussuhde

	
	Muiden omaisten/läheisten suhtautuminen huostaanottoon ja sijoitukseen

	
	Lisätietoja

	
Lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän tiedot	Paikka ja aika	
	Sosiaalityöntekijän yhteystiedot (nimi, osoite, puhelin, sähköposti)